agbn – Infobrief 2018/10 

Als Notärztinnen und Notärzte werden wir in Zukunft noch häufiger als bisher mit eventuell gleichaussehenden oder gleichlautenden Notfallmedikamenten konfrontiert sein. Aber auch schon jetzt, d.h. ohne diesen speziellen Aspekt, betrifft jede 4. bis 5. Beinahfehler-Meldung in cirs.bayern die Arzneimittelsicherheit. Die Fehlerart „falsches Medikament“ wegen Verwechslung oder fehlerhafter Verdünnung/Auflösung kann nur durch eine generelle Sensibilität aller Beteiligten sowie die maximale Aufmerksamkeit im individuellen Behandlungsfall beherrscht werden. Zum Ausschließen eines einseitigen Versehens wird das Anwenden des 4-Augen-Prinzips samt des Sich-zeigen-lassens von Ampulle und ggf. Verdünnungs-/Lösungsmittel als zwingend notwendig erachtet, und dies gerade unter den Bedingungen eines Notfalleinsatzes. Unterlässt ein Notfallteam diese Sicherheitsprozedur, gefährdet es nicht nur den Patienten, sondern macht sich selbst zum potentiellen 2. Opfer.

Nutzen Sie bitte die Möglichkeit zur Beinahe-Fehler-Meldung in „cirs.bayern„. Auf der gleichen Seite finden Sie übrigens auch noch das „Meldeportal Look-Alike-Medikamente„

Wir als agbn setzen alles daran, Sie vor vermeidbaren Fehlern zu bewahren, deswegen dieses neue Format, zukünftig auch zu anderweitigen Fehlerkonstellationen.  

Ihre agbn-Vorstandschaft