Einsatzprotokoll LNA Bayern
(zur Dokumentation und Abrechnung der Einsatzpauschale über die KVB-Bezirkstelle .........................................)
| LNA-Standort: | . | |
| Datum: | RD-Einsatz-Nr: | |
| LNA: | OrgL: | |
| Alarmierungszeit: | Eintreffen: | |
| Einsatzende: | Einsatzdauer: | |
| Einsatzort: | . | |
| Einsatzart | ||
| Patientenzahl | Verkehrsunfall | Absicherung |
| Sichtungsgrad 1: | Sonst. Unfall | Evakuierung |
| Sichtungsgrad 2: | Gefahrgutunfall | . |
| Sichtungsgrad 3: | Brandeinsatz | . |
| Sichtungsgrad 4: | Sonstiges | |
| Beteiligte Einsatzkräfte | Anzahl | Bemerkungen |
| Notärzte: | . | . |
| Reguläres RD-Personal: | . | . |
| Zusätzliches
Personal:
( z. B. SEG, Bereitschaften usw. ) |
. | . |
| NAW: | . | . |
| RTW / ITW: | . | . |
| KTW: | . | . |
| RTH / ITH: | . | . |
| Feuerwehr: | . | . |
| Polizei: | . | . |
| Sonstige: | . | . |
Aufnahmebereite Krankenhäuser
| Aufnahmebereit | Transportiert | |
| . | . | . |
| . | . | . |
| . | . | . |
| . | . | . |
| . | . | . |
| Hiermit bitte ich
um Vergütung des o. g. Einsatzes als Leitender Notarzt und bestätige, dass im
Rahmen dieses LNA-Einsatzes von mir keine personengebundenen ärztlichen
Leistungen erbracht. bzw. über die KVB-Bezirksstelle abgerechnet worden
sind.
_______________Euro ____________________ _____________________ (Ort und Datum) ( Unterschrift des LNA) |
Die oben gemachten
Angaben. sind korrekt Die Alarmierung des Leitenden Notarztes erfolgte durch die
Rettungsleitstelle.
_________________ __________________ (Ort und Datum) (Unterschrift des Leitstellenleiters) o.g. Angaben werden von ____________________________ bestätigt. _________________ __________________ (Datum) (Unterschrift) |
Für Bemerkungen benützen Sie bitte die Rückseite
Kassenärztliche Vereinigung Bayern Stand 26.06.01
